Hogyan fájl CMS -1500 Formák UHC - AmeriChoice

UnitedHealthcare és AmeriChoice egészségbiztosítási szolgáltatók által használt Form CMS - 1500 által a Központ a Medicare és a Medicaid Services. CMS - 1500 formában teszi billers fájlba beteg igények fogadására ellátás folyósítását . Az űrlap szükséges információt a beteg , a biztosított személy , az egészségbiztosítási szolgáltató és az orvos vagy egészségügyi szolgáltató, aki tette a szolgáltatást. Utasítások
Patient §
1

Szerezzen Form CMS - 1500 az egészségügyi szolgáltató , a kapcsolatot az Egyesült Államok Printing Office at 202-512-0455 vagy http://www.cms . hhs.gov /CMSForms . A sötét festék , töltse ki a beteg nevét , címét és telefonszámát vonalakon 2. , 5. és 6. . Adja meg a születési dátum a 3. sorban együtt a beteg neme .
2

Ellenőrizze a megfelelő négyzetet on line 6- képviselő a beteg kapcsolata a biztosított : én, házastárs, szülő vagy más . Adja meg a beteg családi és a foglalkoztatási /hallgatói jogviszony a 8. rovatban .
3

Jelölje ki a helyet a sorban 10, ha az oka a kezelés ered egy incidens a beteg munkavégzés helye , az automatikus baleset vagy más baleset. Adja meg az állam, ahol az esemény vagy baleset történt . Kérje meg a beteget jel és a dátumot az űrlapot. Ha a beteg képtelen aláírás, a kitöltő személy a forma alá .
Biztosított §
4.

Adja meg az azonosító számát a biztosított személy on-line az 1a és jelzi ha a beteg a biztosított személy , vagy valaki más . Írja be a biztosított személy nevét on line 4 és az ő címét és telefonszámát a 7. sor .
5

Írja be a biztosított személy politikai információt line 11 . Ennek lényege a politikai csoport vagy Feca száma . Tartalmazza a biztosított személy születési dátum és a nemek alkategória 11a és 11b .
6

Adja meg a munkáltató tervét név on-line 11c . Jelölje meg, hogy a biztosított személy bármely más, az egészségügyi ellátások. Töltse ki semmilyen információt a második biztosító a 9. sorban .
7

hogy a biztosítottat jel, és a mai napig az űrlapot.
Szolgáltató §
8

Írjon az említett szolgáltató nevét a 17. sorban , és az ő NPI számot on-line 17a . Töltse ki az említett szolgáltató címét és telefonszámát a 33. sorban .
9

Írja be a nevét a helyen, ahol az egészségügyi szolgáltatás nyújtása on line 24 . Vonatkozó időpontokat és típusú szolgáltatások a terek alatt 24. sor .
10

Írjon a díjak on line 28 .
11

már az egészségügyi szolgáltató és dátummal az űrlapot. Tartalmaznia kell a létesítmény és a NPI kódot. Az egészségügyi szolgáltató , akkor küldje el az űrlapot .