Mit jelent az orvosi igény elbírálása?

Ha egy orvosi igényt "elbírálnak", az azt jelenti, hogy azt a biztosítótársaság vagy a kárfelszámoló feldolgozta. Ez a folyamat magában foglalja a jogosultság ellenőrzését, az orvosi szükségletek felülvizsgálatát, valamint a nyújtott szolgáltatásokért fizetendő megfelelő összeg meghatározását.

Az elbírálási folyamat részeként a biztosító társaság ellenőrzi, hogy a beteg a biztosítási kötvény hatálya alá tartozó személy-e. Ellenőrzik a szolgáltató engedélyét és tanúsítását is. A biztosítótársaság ezután megállapítja, hogy a nyújtott szolgáltatások egészségügyi szempontból szükségesek-e. Ez azt jelenti, hogy a szolgáltatásokat szükségesnek kell tekinteni a beteg állapotának kezelésére, és nincs más ésszerű alternatív kezelés.

Az orvosi igény felülvizsgálatát követően a biztosító társaság meghatározza a szolgáltatások megfelelő összegét. Ez számos tényezőn alapul, beleértve a nyújtott szolgáltatások típusát, a szolgáltatások szokásos és szokásos díjait, valamint a biztosítási kötvény társbiztosítási vagy költségtérítési követelményeit.

A biztosító társaság értesítést küld a betegnek és a szolgáltatónak, amelyben ismerteti az elbírálási folyamat eredményét. Ha a kárigényt jóváhagyják, a biztosító közvetlenül a szolgáltatónak fizet. Ha a kárigényt elutasítják, a beteg fellebbezhet a döntés ellen a biztosítótársaságnál.

Ha az orvosi igényt elutasítják, a beteg is felelős lehet a nyújtott szolgáltatásokért, és panaszt tehet az állami biztosítási osztályon.