Egészség és a Betegség
1. Orvosi szükséglet :A szakértők nem értékelik, hogy az egészségügyi ellátás vagy a nyújtott szolgáltatások orvosilag szükségesek voltak-e. Ezt a megállapítást általában az egészségbiztosítási terv vagy a kezelőorvos hozza meg.
2. A diagnózis pontossága :A szakértők nem ellenőrzik a diagnózis pontosságát vagy az alkalmazott kezelés megfelelőségét. Ez a kezelőorvos és az egészségbiztosítási terv feladata.
3. Kódolási megfelelőség :A szakértők nem nézik át az orvosi feljegyzéseket a kódolási megfelelőség szempontjából. A kódolást általában az egészségügyi szolgáltató számlázási osztálya vagy egy harmadik fél kódoló cég végzi.
4. Csalás és visszaélés :A szakértők nem vizsgálnak és nem foglalkoznak a csalással és visszaélésekkel kapcsolatos problémákkal. Ezeket az ügyeket jellemzően a bűnüldöző szervek vagy az egészségbiztosítási terv belső vizsgálati osztálya kezeli.
5. Páciens hozzájárulása :A szakértők nem értékelik, hogy a beteg tájékoztatáson alapuló beleegyezését adta-e az ellátáshoz vagy a kapott szolgáltatásokhoz. Ez általában az egészségügyi szolgáltató felelőssége.
6. Szolgáltatói képesítések :A szakértők nem vizsgálják felül az ellátást vagy szolgáltatást nyújtó egészségügyi szolgáltató képesítését vagy bizonyítványát. Ezt általában az egészségbiztosítási terv vagy az állami engedélyezési testület végzi.
7. Kórházi akkreditáció :A PRO-k nem értékelik annak a kórháznak vagy más egészségügyi intézménynek az akkreditációs státuszát, ahol az ellátást vagy a szolgáltatásokat nyújtották. Ezt általában az Egészségügyi Szervezetek Akkreditációs Vegyes Bizottsága (JCAHO) vagy más akkreditáló testületek végzik.
Mindazonáltal fontos megjegyezni, hogy a PRO-knak a Centers for Medicare &Medicaid Services-szel (CMS) vagy más kormányzati ügynökségekkel kötött szerződéseikben meghatározott felelősségeik és funkcióik vannak. Ezek a felelősségek az adott programtól vagy szerződéstől függően változhatnak.