Hogyan kell kitölteni a HCFA 1500 Claim Form

A Health Insurance keresetet, vagy HCFA 1500 nyújt betegtájékoztatás , az orvos adatait és a számlázási kódok igény fizetés a biztosító társaság . Befejezése HCFA 1500 keresetlevelet ismereteket igényel orvosi kódolás . Azonban az orvosi rendelő vagy a szolgáltató nyújthat a kódokat és a szolgáltató adatait, ha szükséges , hogy töltse ki az űrlapot biztosítási célokra . Utasítások
1

Complete Box 1a hozzáadásával a biztosított azonosító szám szerepel rajta kártya. Helyezze a beteg nevét a 2. keretes vele együtt a születési dátum és a szex 3. rovat .
2

Helyezze a biztosított nevét 4. keretes . Rovatban 5. , írja be a beteg címét. Jelölje meg a helyes kapcsolat adatait a beteget 6. keretes . Írja be a biztosított címét a 7. rovatban .
3

Írja be a beteg családi állapotát Box 8 ellenőrzi a megfelelő opciót. Box 9 fenn más biztosítási adatait . Használja Box 10 jelölje be, hogy megadja információt a beteg állapota , mint például , ha a foglalkoztatás - vagy baleseti .
4

Add a biztosított politikai csoport számát , születési idő , nem, a munkáltató neve és terv név 11. rovatában . is ellenőrizze a doboz "igen ", ha egy újabb egészségügyi biztosítási terv ; Ellenkező esetben ellenőrizze "Nem. " Olvassa el a hátsó HCFA 1500 és aláírja Box 12 , ha szeretné , hogy az orvosi feljegyzések , hogy azoknak, akik erre igényt tartanak .
5

Írja be a kifejezést " Aláírás File" vagy " SOF " rovatba a 13. . 14. rovat igényli a dátumot a betegség vagy a tünetek először történt. A teljes 15. és 16. rovatban , ha a beteget kezelték korábban ugyanazon betegség .
6

Helyezze a beutaló orvos nevét Box 17 . Adja meg az érkezés a beteg belépett, és elhagyta a kórházat , adott esetben , a 18. rovat . Ugrás Box 19 , és ellenőrizze a megfelelő négyzetet a labor a 20. rovatban .
7

Adja meg a diagnózis kódokat 21. rovatában . Akár négy kódokat követően vihetők be a nemzetközi osztályozása betegség (BNO ) útmutatót. Csak teljes Box 22 , ha a követelés a Medicaid előterjesztés . 23. rovat van fenntartva egy előre engedélyezési szám , ha van egy.
8

Complete Box 24 , és adja meg a jelenlegi eljárási Terminológia ( CPT) kódok által nyújtott American Medical Association . Több kód megengedett legalább egy diagnózis minden .
9

Írja be az orvos adóazonosító számát a 25. rovatban . A beteg számlaszám szükséges a 26. rovat . Az orvos által fizetendő biztosító társaság , Box 27 ellenőrizni kell : "Igen. " Box 28 a 30 a teljes díjat a kódokat .
10

Helyezze az orvos aláírását Box 31 azzal a nappal együtt . Box 32 megköveteli, hogy a létesítmény címét. Helyezze a számlázási létesítmény információkat Box 33 .