Egészség és a Betegség
Válassza ki a követelés típusát 1. keretes , és írja be a beteg azonosító száma az ő előnyei azonosító kártya Box 1a . A 2. rovatban adja meg a vezetéknevét , keresztnevét , majd középső első . Ne használjon vesszőket Form CMS - 1500 követeléseket . Töltse ki a beteg születési dátuma nyolc számjeggyel ( MMDDCCYY ), és válassza ki a megfelelő nemi jelölőnégyzetet . A Box 5 , írja be a beteg levelezési címét és telefonszámát . A 8. rovatban válassza ki a megfelelő dobozt beteg családi állapot és a foglalkoztatást.
2
Ha a beteg is , amelyekre más biztosítás , sorolja fel a nevét, a biztosított 4. keretes . Ha a beteg a biztosított személy , írja be az " ugyanaz. " Ha ez az állítás lesz az elsődleges igény a beteg , hagyja Dobozok 4. , 6. és 7. üres . Ha a 4. keretes befejeződött , szintén teljes Dobozok 6., 7. és 11. . 9. keretes vonatkozik csak egy kis százaléka a követelések , és nem használható, hacsak Medigap lefedettség jelen van. A Box 10 , kiválaszthatja, hogy a követelés miatt balesetet vagy sérülést .
3
dobozok 12 és 13 aláírás mezőket a beteg vagy képviselője . Helyénvaló, hogy ezen a területen meg kell jelölni "a file" , ha a kiadás is a fájlt. Azt is meg kell dátummal hat vagy nyolc számjegyű dátumokat MMDDCCYY formátumban. Adja meg a dátumot a betegség kialakulását , illetve a dátumot a baleset 14. rovatában . 15. rovat jelenleg nem használják a legtöbb állítja . Ha a beteg nem tud dolgozni, mert az ő betegség vagy baleset , teljes Box 16 . A 17. rovat , írja be a nevét az előterjesztő vagy a megrendelő egészségügyi szolgáltató . A Box 17b . , Írja be a National Szolgáltató azonosító szám vagy NPI . Box 17a már nem használják . 18. rovatát , amennyiben a követelés kapcsolódik a kórházi . 19. rovat célja, hogy kell kitölteni, ha a követelés a rutin lábápolás . Box 20 vonatkozik a külső laboratóriumi munka . Ha a külső laboratóriumi munkát végeztek , írja be a dollár összeget. Complete Box 21 beírja a betűket és számokat az ICD -9- CM kódot az elsődleges diagnózis . Tizedes jegyre nem kell használni. Adja meg a másodlagos diagnózis Lines 2. , 3. és 4. . 22. rovat nem használják, és üresen kell hagyni . Írja be a 11 jegyű kezelés engedélyezési szám a 23. rovatban , ha előzetes engedély volt szükség az eljárás .
4
Box 24 , az árnyékolt terület és a fehér terület lehet szükséges mezőket . Ha a számlázási eldobható orvosi ellátás , adja meg az Universal Product szám az árnyékolt terület a 24a . Ha a számlázási orvos beadott gyógyszereket , írja az NDC információt az árnyékolt terület a 24a és 24d . Az árnyéktalan részeit dobozok 24a . - B . és d . - G . , Töltse ki a dátumot, helyet kódot , Perrendtartás , diagnózis kódját , szolgáltatás díja és összegét teszi a megfelelő mezőkbe . Box 24c . már nem használják . Ha szükséges, jelölje korai időszakos szűrés vagy családtervezés Box 24 . Adja meg a szolgáltató NPI a Box 24J .
5
Írja be a szolgáltató adóazonosító számát a 25. rovatban . Írja beteg egészségügyi rekord számát Box 26 annak érdekében, hogy segítse a helyüket a fájlokat, ha a Form CMS - 1500 vissza. Ellenőrizze, hogy a blokkot , hogy jelezze , ha az egészségügyi szolgáltató elfogadja hozzárendelését Medicare juttatások Box 27 . Komplett Dobozok 28-30 a teljes dollár összeget minden szolgáltatás, kifizetett összeg , és az egyensúly miatt . 31. rovat alá kell írni és keltezéssel a szolgáltató vagy a képviselő . Írja be a szolgáltató nevét, címét , város, állam , irányítószám , telefonszám és NPI a 32. rovat . A 33. rovat , töltse ki a számlázási szolgáltató címét , telefonszámát és NPI , ha eltér a szolgáltató .