Hogyan kell kitölteni a CMS 1500 Claim Form

Medicare követelések nem nyújtják be az elektronikus rendszert kell benyújtani a Form CMS -1500 , egy előre nyomtatott formában optimalizált optikai karakterfelismerő ( OCR) elektronikus olvasás . A kitöltött nyomtatványt benyújtják Medicare fuvarozók és a vállalkozók költségek megtérítésére egészségügyi szolgáltatók költeni Medicare betegek . Míg a legtöbb igények vannak iktatva az akkreditált Standard Bizottság ( ASC ) X12N 837 professzionális elektronikai bejelentési formában , vannak olyan állítások, hogy továbbra is benyújtott űrlap kitöltésével CMS -1500 . Ez az, amire szüksége van
CMS -1500 formában
fekete toll

Show More utasítások
1

teljes szakasz 1-3 , 5. és 8. , amelyek általános tájékoztatást a beteg . Írjon fekete tintával vagy csak írja be a válaszokat. A teljes szakasz 4., 6. , 7. és 11. , ha a beteg is , amelyekre más biztosítás. Válaszoljon a kérdésekre az alábbi fejezeteket adott esetben . A teljes 9. § ha Medigap lefedettség jelen van. Ha nem, akkor hagyja üresen a mezőt . A 10. szakaszban jelölje be a megfelelő négyzetet, ha a követelés miatt balesetet vagy sérülést . Kérje meg a beteget jel 12. és 13. § , és a dátumot.
2

15. § üresen lehet hagyni . Komplett 16. § , ha a beteg a munkából, mivel a betegség , baleset vagy kezelést. Írja be a nevet és a Nemzeti Szolgáltató azonosító ( NPI) száma az egészségügyi szolgáltató, amely elrendeli a kezelés 17. § . 18. § akkor alkalmazzák, ha a követelés a kórházi. Töltse ki ezt a részt , ha alkalmazható. Komplett 20. § Ha a külső laboratóriumi munka tartalmazza a követelést.
3

Írja be az ICD -9- CM kódot az elsődleges és másodlagos diagnózis a 21. § . Néhány ismerete orvosi kódolás van szükség ebben a szakaszban. 22. § üresen kell hagyni . Ha az előzetes engedély volt szükség az eljárás , írja a 11 jegyű engedély kód 23. § .
4

Fejezze be a fehér doboz 24. § és a vonatkozó információk. A rózsaszín árnyékolt részben adja meg a Universal Product szám vagy az NDC információt bármely gyógyszeripari és más egyszer használatos orvosi ellátás. Komplett 25. § A szolgáltató Adószám vagy a munkáltató azonosító számot . Ha a szolgáltató elfogadja hozzárendelése Medicare előnyeit , töltse ki a 27. § .
5

Írja be a tartozás összege a szolgáltatások 28. § , valamint a már kifizetett összeg a 29. § . 30. § Az a mérleg miatt , bár ezen a területen nincs szükség. A képviselő a szolgáltatónak kell töltenie § 31. és 32. . Komplett 33. § elérhetőségi adatait , ha egy külső számlázási ügynökségeket igénybe veszik .