Hogyan néz ki egy tételes orvosi nyilatkozat?

Páciens neve: [Páciens neve]

Dátum: [Dátum]

Számlaszám: [Számlaszám]

Eljárás/szolgáltatás | Összeg

--- | ---

Rutinellenőrzés | 50,00 USD

röntgen | 150,00 USD

Laboratóriumi vizsgálatok | 100,00 USD

Orvosi kellékek | 50,00 USD

Gyógyszer | 30,00 USD

Kórházi ellátás | 1000,00 USD

Fizikoterápia | 200,00 USD

Tartós orvosi berendezések | 150,00 USD

Teljes összeg: 1780,00 USD

Biztosítás fizetése: 1000,00 USD

A beteg felelőssége: 780,00 USD