Az Ön címe
Város, állam, irányítószám
E-mail cím
Telefonszám
Dátum
Egészségbiztosító neve
Cím
Város, állam, irányítószám
Kit érinthet,
Írok, hogy kérem a [Felmondás dátuma]-án megszűnt egészségbiztosításom visszaállítását. Tudomásul veszem, hogy a ki nem fizetett díjakért én vagyok a felelős, és kész vagyok azokat teljes egészében megfizetni.
Szeretnék megosztani néhány információt, hogy tisztázzam azokat a körülményeket, amelyek a szerződésem megszüntetéséhez vezettek:
A szabályzat megszűnésének oka:
[Rövid magyarázatot adjon a fizetés elmulasztására vagy bármely más olyan okra, amely az egészségbiztosítási kötvényének felmondását eredményezte.]
A fedezet visszaállításának igazolása:
Csatolom a visszaállítási kérelmem alátámasztásához szükséges dokumentumokat, beleértve a fennálló díjak befizetésének igazolását és minden további szükséges dokumentumot.
További információ:
[Adjon meg minden további információt vagy kontextust, amelyről úgy gondolja, hogy hasznos lehet a visszaállítási kérelmének alátámasztása érdekében.]
Tisztelettel kérem egészségbiztosítási kötvényem mielőbbi visszaállítását. Nagyra értékelem az ügyre adott gyors figyelmét, és várom a pozitív megoldást.
Köszönjük az idejét és a figyelmet.
Őszintén,
[Az Ön neve]
[Az Ön aláírása (ha fizikai levelet küld)]