Az egészségi állapotnyilatkozatban szereplő konkrét adatok a kiadás céljától függően változhatnak, de néhány gyakori elem a következőket foglalhatja magában:
Személyes adatok:Ez a szakasz olyan részleteket tartalmaz, mint az egyén teljes neve, születési dátuma, címe és elérhetőségei.
Orvosi előzmények:Az egyéneknek tájékoztatást kell adniuk múltbeli és jelenlegi egészségügyi állapotukról, műtéteikről, kórházi kezeléseikről és bármilyen jelentős betegségükről, amelyet átéltek. Ennek az információnak tartalmaznia kell a dátumokról, a kapott kezelésekről, valamint az ezen egészségügyi események következtében fellépő esetleges hatásokról vagy korlátozásokról.
Jelenlegi egészségi állapot:Ebben a szakaszban az egyéneknek le kell írniuk általános egészségi állapotukat, beleértve a krónikus állapotokat, fogyatékosságokat vagy folyamatos egészségügyi problémákat. Meg kell említeniük minden olyan folyamatos tünetet, fájdalmat vagy funkcionális korlátot, amely hatással lehet a napi tevékenységeikre vagy bizonyos fizikai tevékenységekben való részvételükre.
Életmód-tényezők:Az egyéneket felkérhetik arra is, hogy adjanak tájékoztatást életmódbeli szokásaikról, például dohányzásról, alkoholfogyasztásról, testedzési rutinokról és étrendi döntéseikről. Ez az információ fontos az egyén általános egészségi állapotának és bizonyos egészségügyi állapotok kialakulásának lehetséges kockázati tényezőinek felméréséhez.
Gyógyszeres kezelés és kezelés:Ebben a részben fel kell tüntetni az egyén által szedett vagy részesülő jelenlegi gyógyszerekkel, kiegészítőkkel vagy kezelésekkel kapcsolatos részleteket. Ez az információ segít az egészségügyi szakembereknek vagy a biztosítóknak megérteni az egyén egészségügyi kezelését, és azonosítani a lehetséges kölcsönhatásokat vagy ellenjavallatokat.
Fontos, hogy pontos és őszinte legyen az egészségügyi nyilatkozat kitöltésekor, mivel minden hamis vagy félrevezető információ befolyásolhatja a megadott adatok alapján meghozott döntéseket. Egyes nyilatkozatok esetében szükség lehet az egyén aláírására a megadott információk pontosságának elismeréséhez.