A fekete halál elsősorban a fekete patkányokon élő fertőzött bolhák harapásán keresztül terjedt. Ezek a patkányok valószínűleg Közép-Ázsiából származnak, és a kereskedelmi utak mentén terjedtek nyugatra, és az 1300-as évek közepére elérték Európát. A fertőzés akkor is előfordulhat, ha egy fertőzött bolha megharap egy embert, vagy ha a fertőzött személy testnedvei, például vér vagy váladék érintkezésbe kerülnek egy másik személyen lévő nyílt sebbel. Ezekben az esetekben a pestist "tüdőgyulladásnak" nevezték, és emberről emberre terjedhetett bolhák bevonása nélkül. Ezenkívül, bár ritka, a fertőzés a fertőzött állatok vagy tetemeik közvetlen kezelése révén is megtörténhet.
