Milyen információkat kell tárolni az orvosi nyilvántartásban?

Az orvosi feljegyzések fontos információkat tartalmaznak egy személy egészségi állapotáról és kórtörténetéről. Az egészségügyi dokumentációban szereplő konkrét információk az egészségügyi szolgáltatótól és az országtól vagy régiótól függően változhatnak, de az egészségügyi feljegyzésekben jellemzően megtalálható néhány gyakori elem:

Személyes adatok :

- Név

- Születési dátum

- Szex

- Cím

- Elérhetőségi adatok

- Sürgősségi elérhetőségek

- Biztosítási információk

Orvostörténet :

- Múltbeli betegségek vagy állapotok

- Műtétek vagy eljárások

- Kórházi kezelések

- Szedett gyógyszerek (jelenlegi és múltbeli)

- Allergiák vagy mellékhatások gyógyszerekre vagy anyagokra

- Az immunizálás története

- Családi kórtörténet

Életjelek :

- Vérnyomás

- Pulzusszám

- Légzési frekvencia

- Hőmérséklet

- Magasság és súly

Fizikális vizsgálati eredmények :

- Általános megjelenés és egészség

- A bőr állapota

- Neurológiai állapot

- Szív- és érrendszeri felmérés

- Légzésvizsgálat

- Gasztrointesztinális vizsgálat

- Mozgásszervi felmérés

Laboratóriumi vizsgálati eredmények :

- Vérvizsgálat

- Vizeletelemzés

- Képalkotó vizsgálatok (röntgen, MRI, CT stb.)

- Patológiai jelentések

- Genetikai vizsgálatok eredményei

Kezelési tervek és előrehaladási megjegyzések :

- Diagnózis

- Előírt kezelés (gyógyszerek, terápiák, eljárások)

- A kezelésre adott válasz

- Nyomon követési találkozók vagy ajánlások

- Az egészségügyi szakemberekkel (orvosokkal, nővérekkel, szakorvosokkal stb.) folytatott konzultációk eredményeiről

Konzultációs jelentések és szakértői megjegyzések :

- Ha a beteg szakorvosokkal konzultált, vagy szakorvosi vizsgálaton esett át, az ő jelentéseik, feljegyzéseik bekerülhetnek a kórlapba.

Elbocsátási összefoglalók és jelentések :

- Ha a személyt elbocsátották kórházból vagy egészségügyi intézményből, a kórházi kezelés okáról, a tartózkodása alatt nyújtott kezelésről és a hazabocsátási utasításokról elbocsátási összefoglaló is csatolható.

Hozzájárulási űrlapok :

- A különböző eljárásokhoz vagy kezelésekhez kapott tájékozott beleegyezés nyilvántartása.

Fontos, hogy a betegek megértsék, hogy az orvosi feljegyzések bizalmasak, és adatvédelmi törvények és szabályozások védik őket. Az orvosi feljegyzésekhez való hozzáférés általában a beteg ellátásában részt vevő, felhatalmazott egészségügyi szolgáltatókra korlátozódik.