Ki végzi jelenleg a Medicare-kedvezményezettek igénybevételének és minőségének ellenőrzését az egészségügyi ellátásban?

Jelenleg a Medicare ellátott vagy ellátandó egészségügyi ellátás igénybevételének és minőség-ellenőrzésének felülvizsgálatát elsősorban több szervezet végzi. Ezek a következők:

Medicare Adminisztratív Vállalkozók (MAC):A MAC-k olyan magánbiztosító társaságok, amelyek a Medicare és Medicaid Services Központokkal (CMS) szerződnek a Medicare A. és B. rész követeléseinek kezelésére. Ők felelősek az orvosi szükségességre, pontosságra és a Medicare előírásoknak való megfelelésre vonatkozó igények felülvizsgálatáért.

Minőségfejlesztési Szervezetek (QIO-k):A QIO-k magán, non-profit szervezetek, amelyeket a CMS jelölt ki a Medicare kedvezményezettjei számára nyújtott egészségügyi szolgáltatások minőségi felülvizsgálatára. Figyelemmel kísérik és értékelik az ellátás minőségét és megfelelőségét, meghatározzák a fejlesztendő területeket, és együttműködnek a szolgáltatókkal a minőségjavító kezdeményezések végrehajtásában.

A Centers for Medicare és Medicaid Services (CMS):A CMS saját minőség-ellenőrzést és felhasználási felülvizsgálatokat végez regionális irodáin és vállalkozóin keresztül. Kivizsgálják a panaszokat, áttekintik az orvosi feljegyzéseket, és helyszíni látogatásokat végeznek, hogy biztosítsák a Medicare előírásainak és szabványainak való megfelelést.

Kórházak és egyéb szolgáltatók:A kórházak és más egészségügyi szolgáltatók saját belső felhasználási és minőség-ellenőrzési felülvizsgálataik elvégzéséért is felelősek annak biztosítása érdekében, hogy az általuk nyújtott ellátás megfeleljen a Medicare szabványoknak. Minőségbiztosítási programjaik vannak az ellátással kapcsolatos problémák vagy hiányosságok azonosítására és kezelésére.

Kedvezményezettek:A Medicare kedvezményezettjei szerepet játszhatnak a felhasználás és a minőség-ellenőrzés felülvizsgálatában is. Az ellátásukkal kapcsolatos aggályaikat vagy panaszaikat jelenthetik szolgáltatóiknak, MAC-oknak, QIO-knak vagy CMS-eknek. Visszajelzésük segít azonosítani a problémákat, és biztosítja, hogy a kedvezményezettek magas színvonalú ellátásban részesüljenek.

Ezek a különböző entitások együttműködnek annak biztosítása érdekében, hogy a Medicare kedvezményezettjei a szükséges, megfelelő és magas színvonalú egészségügyi szolgáltatásokat kapják.