A kórlap mely dokumentumait kell átnézni kódoláskor?

A kódolás során át kell tekinteni az egészségügyi dokumentációban szereplő alábbi dokumentumokat:

1. Fő panasz :Ez a dokumentum röviden összefoglalja, hogy a beteg miért fordult orvoshoz. Meg kell vizsgálni a fő diagnózis megállapításához.

2. A jelenlegi betegségek története (HPI) :Ez a dokumentum részletes leírást ad a beteg tüneteiről, beleértve a kezdetet, az időtartamot, a súlyosságot és a lokalizációt. Felül kell vizsgálni a további diagnózisok azonosítása és a fő diagnózis alátámasztása érdekében.

3. Múltbéli kórtörténet (PMH) :Ez a dokumentum felsorolja a páciens korábbi egészségügyi állapotait és kezeléseit. Felül kell vizsgálni, hogy azonosítsák azokat a társbetegségeket, amelyek befolyásolhatják a jelenlegi diagnózist és kezelést.

4. Társadalomtörténet (SH) :Ez a dokumentum információkat nyújt a páciens életmódjáról, beleértve a foglalkozását, hobbiját és társadalmi tevékenységeit. Át kell tekinteni, hogy azonosítsák azokat a tényezőket, amelyek hozzájárulhatnak a beteg jelenlegi állapotához.

5. Fizikális vizsgálat (PE) :Ez a dokumentum rögzíti a fizikális vizsgálat eredményeit, beleértve az életjeleket, az általános megjelenést és az egyes testrendszerekre vonatkozó konkrét eredményeket. Felül kell vizsgálni, hogy azonosítsák azokat a rendellenességeket, amelyek alátámaszthatják a diagnózist.

6. Laboratóriumi vizsgálatok :Ezek a dokumentumok a páciensen végzett laboratóriumi vizsgálatok, például vérvizsgálatok, vizeletvizsgálatok és képalkotó vizsgálatok eredményeit tartalmazzák. Ezeket felül kell vizsgálni, hogy azonosítani lehessen azokat a kóros leleteket, amelyek alátámaszthatják a diagnózist.

7. Képalkotási tanulmányok :Ezek a dokumentumok a páciensen végzett képalkotó vizsgálatok, például röntgensugarak, CT-vizsgálatok és MRI-k eredményeit tartalmazzák. Felül kell vizsgálni azokat a rendellenességeket, amelyek alátámaszthatják a diagnózist.

8. Működési jelentések :Ezek a dokumentumok részletes leírást adnak a páciensen végzett bármely sebészeti beavatkozásról. Ezeket felül kell vizsgálni az elvégzett eljárások azonosítása és a diagnózis alátámasztása érdekében.

9. Konzultációs jelentések :Ezek a dokumentumok más egészségügyi szakemberek véleményét adják, akikkel a beteg ellátásáról konzultáltak. Ezeket felül kell vizsgálni az esetleges további diagnózisok azonosítása és a kezelési terv támogatása érdekében.

10. Elbocsátási összefoglaló :Ez a dokumentum összefoglalja a beteg kórházi tartózkodását, beleértve a diagnózist, a kezelést és a prognózist. Át kell tekinteni az információk pontosságának ellenőrzése és az esetlegesen kimaradt további diagnózisok azonosítása érdekében.

Mindezen dokumentumok áttekintésével a kódolók biztosíthatják, hogy teljes mértékben megértsék a páciens kórtörténetét és állapotát, ami lehetővé teszi számukra a megfelelő kódok pontos hozzárendelését.