Egészség és a Betegség
Töltse ki az 1. § a megfelelő betegtájékoztatás . A dobozok 1. és 1a , jelölje be , hogy azonosítsa a páciens típusú biztosítási és írni a biztosítási azonosító számát. Elemek 2-8 kell kitölteni a beteg személyes adatait , mint például a név, cím , születési dátum, stb
2
Teljes cikk 9a -9d a beteg biztosítási információk . 10. pont van doboz kérdezi, ha a beteg állapota összefügg a munka vagy valamilyen baleset. Jelölőnégyzetek itt adott esetben megfelelően az orvos megállapítja a beteg kórlapját .
3
Töltsük ki a 11. pont másodlagos biztosítási információk , ha a beteg a másodlagos biztosítás. Az aláírási sor a 12. pont formájában kéri a beteg aláírását . Mivel a beteg általában nincs jelen abban az időben a számlázás, a számlabenyújtó szükséges megjegyezni, hogy a beteg aláírása "a file" , és jegyezze fel a dátumot , amikor az aláírást kaptunk. Az aláírás a 13. pont csak arra , hogy jelen legyen , vagy a fájlt, ha a beteg egy másodlagos biztosítási programot .
4
Töltse pont 14. § 2. a dátum az első tünetek megnyilvánult . Ez a dátum lesz az orvosi chart. Lines 15. és 16. a dátumok hasonló betegségek és dátumok a beteg nem tudott dolgozni .
5
Adja meg a beutaló orvos nevét a 17. pont , ha van feltüntetve. Ezt követően , a 17a és 17b , töltse ki az előterjesztő szolgáltató azonosító számát és a nemzeti szolgáltató azonosítása . Töltse pontban 18 óra kórházi kapcsolatos aktuális sérülés vagy betegség , ha van ilyen. Ne töltse ki a 19 . Ez van fenntartva a helyi használatra .
6
kattintva minden külső diagnosztikai szolgáltatások 20. pont . Adja meg a diagnózis kódok a beteg találkozás formáját a 21. pont . A legfeljebb nyolc diagnózis kódok szerepel . 22. pont csak akkor kell kitölteni, ha ismételten benyújtsa igény a Medicaid . Ha a beteg a biztosító társaság kötelező előzetes engedélyezési eljárás előtt , adja meg az előzetes engedélyezési szám a 23. rovatban .
7
Adja meg az érkezés a szolgáltatás a vizit vagy az eljárás sorban 24a . Vonal 24b , ahol a szolgálati helyen kódot kell jelölni . Például , ha a beteg volt látható az orvosi rendelő , a szolgálati helyen kód lenne 11 . Szolgálati helyen kódok szerepelnek az első a jelenlegi eljárási Terminológia ( CPT) kód könyvet. Vonal 24c csak akkor kell kitölteni , ha a páciens eljárások vagy szolgáltatások egy osztály a kórházban.
8
Adja meg az CPT eljárási törvénykönyvek a látogatás on-line 24d . Ide tartozik minden olyan szolgáltatás vagy árubeszerzés használt . Pont 24e az úgynevezett " diagnózis pointer ". Ez a hivatkozás a diagnózis kódját az eljárás vagy szolgáltatás volt . Töltse ki a napok számát , vagy egységek pont 24g . Item 24 azonosít egy családi tervet .
9
Töltse ki az elemet 24I az azonosító selejtező előterjesztő szolgáltatót. Ez arra utal, hogy a szolgáltató a szolgáltatás számát adott neki a biztosító társaság , vagy az állami engedélyezési számot . Elem 24J van a renderelő szolgáltató NPI számát. Töltse ki az adóazonosító szám a sorban 25 .
10
teljes sorozata 26 a beteg számlaszámot. Ellenőrizze a doboz mellett " Accept feladat . " Ez azt jelenti, a szolgáltató vállalja, hogy a biztosító társaság megtérítését irányelveket. Adja meg a teljes díjat on line 28 kifizetett összeg sorban 29. és az egyensúly miatt a 30. sor .
11
Helyezze aláírása a szolgáltató ( orvos) on line 31 . Töltse ki az orvos címét on line 32 . Vonal 32a a szolgáltatási létesítmény helyét . Minden más azonosító számok szerepelnie kell a 32b . 33. pont tölti ki az orvos számlázási nevét, címét és telefonszámát . Adja meg a NPI a szolgáltatás helyét 33a , és minden egyéb azonosító számok on-line 33b .
12
át a CMS űrlapot. Győződjön meg arról , hogy minden mezőt kitöltött a megfelelő kért információkat . Küldje el a költségtérítési kérelem .