Töltse ki a három része a CMS 1500 nyomtatvány ( korábban HCFA 1500 forma) . Töltse ki a felső részt, ha te vagy a biztosítási fuvarozó , a középső rész , ha a beteg vagy a biztosító a beteg és az alsó részét , ha az orvos , vagy valaki az orvosi szolgáltatásokat, mint egy sofőr .
2
Ellenőrizze a megfelelő négyzetet 1-es vonalon kapcsolatban , hogy milyen típusú egészségügyi szolgáltató , vagy tervezi a beteg vagy a biztosító . Helyezze a biztosítási szolgáltató számos on-line az 1a .
3
Töltse ki a második szakaszban a vonal 2-től 13 , ha a beteg vagy valaki, aki biztosítást a beteg számára . Adja meg a nevét és címét, a beteg , nem, születési dátum és a kapcsolat állapotát a biztosított személy . tartalmazza a beteg telefonszámát , a beteg családi állapot , foglalkoztatási státusz és a beteg hogyan vált sérült . Írjon a biztosított személyes adatait , a biztosított személy szakpolitika-csoport nevét, egészségügyi terv nevét és a munkáltató neve . jelezze, hogy van egy másik biztosított a beteg számára , és ez a személy adatait is. Mindkettő a beteg és a biztosított személynek kell aláírni , és a mai napig a második részben.
4
teljes sorok 14-től 33 , ha az orvos részt a beteg . Töltsd ki a szükséges információkat a beteg aktuális betegség, ha a beteg már a betegség előtt , a diagnózis és a napos kezelés adni a betegnek . tartalmazza az összes díjat a szolgáltatás kap a beteg , és a kínálat a szolgáltató azonosítója a megfelelő sorokat. jelzik, hogy a beteg kapott kezelést , valamint , hogy hány nap a kórházi adta aláírása előtt , és nyúlik az űrlapot. Küldje az űrlapot a biztosító a megfelelő kompenzációt .