Egészség és a Betegség
1. fejezet:A biztosítási üzletág
1. Mi a biztosítás elsődleges célja az egészségügyi szolgáltatók számára?
1. Megvédeni az egészségügyi szolgáltatókat a lehetséges kötelezettségektől.
2. Mi a kockázati szóródás fogalma a biztosításban?
2. A biztosítás lehetővé teszi a kockázat pénzügyi terhének több kötvénytulajdonosra történő felosztását.
2. fejezet:A biztosítás típusai
1. Ismertesse röviden az orvosi rendelők felelősségbiztosítása és vagyonbiztosítása közötti különbséget!
1. A felelősségbiztosítás véd az orvosi rendelő vagy alkalmazottai által okozott károk jogi követelései ellen. A vagyonbiztosítás fedezi az orvosi rendelő tulajdonában és tartalmában bekövetkezett fizikai károkat.
2. Mi a célja az egészségügyi szolgáltatók általános felelősségbiztosításának?
2. Az általános felelősségbiztosítás véd az orvosi rendelő tevékenységéből eredő testi sérülések vagy vagyoni károk miatti jogi igények ellen.
3. fejezet:Az egészségügyi számlák és a biztosítási igények megértése
1. Határozza meg a "szokásos és szokásos díjakat".
1. Egy adott szolgáltatás tipikus és érvényes díja egy adott földrajzi helyen.
2. Mi a célja az orvosi eljárások előzetes engedélyezésének?
2. Bizonyos egészségügyi eljárások vagy szolgáltatások elvégzése előtt előzetes engedélyt kell beszerezni a beteg biztosító társaságától. Segít biztosítani az eljárás lefedettségét.
3. Az egészségügyi szolgáltatók lemondhatnak a betegek önrészéről és önrészéről?
3. Nem. Az önrészről és önrészről való lemondás jogellenes, és biztosítási csalásnak minősül.
4. fejezet:Visszatérítési stratégiák és módszerek
1. Mi a célja a PPO-nak (előnyben részesített szolgáltató szervezet)?
1. A PPO egy olyan menedzselt gondozási terv, amely lehetővé teszi az egészségügyi szolgáltatók számára a szerződéses díjak és hálózatok elérését.
2. Hogyan számítja ki a Medicare a járóbeteg-ellátások költségtérítését?
2. A Medicare az RBRVS-t (erőforrás-alapú relatív értékskálát) használja a költségtérítés meghatározásához az eljárás készségei, munkavégzése, gyakorlati költségei és szakmai felelőssége alapján.
5. fejezet:Kereskedelmi egészségbiztosítási tervek
1. Magyarázza el a különbséget a HMO (egészségügyi fenntartó szervezet) és a PPO (preferált szolgáltató szervezet) között.
1. HMO:Menedzselt gondozási terv, amelyben a tagok szerződött szolgáltatók hálózatán keresztül kapnak szolgáltatásokat. Jellemzően az alapellátó orvos beutalója szükséges a szakellátáshoz.
PPO:Menedzselt gondozási terv, amely nagyobb rugalmasságot kínál a szolgáltatók kiválasztásában, de magasabb költségmegosztást igényelhet.
2. Mi az a magas önrészes egészségügyi terv (HDHP)?
2. A HDHP egy olyan egészségbiztosítási terv, amelynek önrésze magasabb, mint a hagyományos terveknél, gyakran egészségügyi megtakarítási számlával (HSA) párosul az egészségügyi költségek fedezésére.
6. fejezet:Állami egészségbiztosítási programok
1. Mi a két elsődleges állami egészségbiztosítási program az Egyesült Államokban?
1. Medicare és Medicaid
2. Általában ki jogosult a Medicare B részre (egészségbiztosítás)?
2. 65 év felettiek, bizonyos fiatalabb fogyatékkal élők és végstádiumú vesebetegségben szenvedők.
7. fejezet:Igénybejelentés és nyomon követés
1. Mi a keresetlevél, és melyek a legfontosabb elemei?
1. Az igénylőlap egy olyan dokumentum, amellyel az egészségügyi szolgáltatók fizetési kérelmet nyújtanak be a biztosítótársasághoz. Tartalmazza a páciens adatait, a nyújtott orvosi szolgáltatásokat és a díjakat.
2. Általában mennyi ideig kell egy egészségügyi szolgáltatónak kárigényt benyújtania egy biztosítótársasághoz?
2. Változó, de általában a kézbesítéstől számított 12-18 hónapon belül.
8. fejezet:Elutasítások és fellebbezések
1. Milyen gyakori okai vannak a követelés elutasításának?
1. Hiányzó vagy hiányos információ az igénylőlapon, előzetes engedélyezés hiánya, nem fedezett szolgáltatások és helytelen kódolás.
2. Milyen lépéseket tehet az egészségügyi szolgáltató az elutasított kereset fellebbezése érdekében?
2. Gyűjtse össze az igényt alátámasztó dokumentumokat, küldjön írásbeli fellebbezést, nyújtson be az orvosi szükségességet igazoló dokumentumokat, és kérjen független felülvizsgálatot.
9. fejezet:A szerződések értelmezése
1. Miért fontosak a szerződések az orvosi rendelők számára?
1. Meghatározzák a térítés feltételeit, valamint az egészségügyi szolgáltató és a biztosító felelősségét.
2. Melyek a biztosítóval kötött egészségügyi szolgáltatói szerződés legfontosabb elemei?
2. A térítési díjak, a hálózati részvétel, a betegek önköltségei és önrészei, a követelések benyújtásának követelményei és a szerződés időtartama.
10. fejezet:Kockázatkezelés
1. Mi a célja a kockázatkezelésnek egy orvosi rendelőben?
1. A betegeket, a személyzetet és a rendelőt érintő lehetséges kockázatok azonosítása és mérséklése.
2. Milyen általános kockázatkezelési gyakorlatok vannak az egészségügyben?
2. Betegbiztonsági protokollok, alkalmazottak képzése, HIPAA-megfelelőség, incidensek jelentése és pontos dokumentáció vezetése.
11. fejezet:Csalás, pazarlás és visszaélés az egészségügyben
1. Határozza meg az "egészségügyi csalás" fogalmát.
1. Információk szándékos hamis bemutatása vagy meghamisítása, hogy fizetést kapjanak olyan szolgáltatásokért vagy termékekért, amelyeket nem nyújtottak vagy amelyeket nem orvosi szükségszerűség támogat.
2. Milyen példák vannak az egészségügyi hulladékra?
2. Szükségtelen orvosi eljárások, párhuzamos szolgáltatások és az egészségügyi rendszerek hatékonyságának hiánya.
12. fejezet:Etikai megfontolások, minőség és megfelelőség
1. Ismertesse a tájékozott beleegyezés fogalmát az egészségügyben!
1. Az a folyamat, amelynek során a páciens engedélyt kap egy eljárásra vagy kezelésre, miután teljes és érthető tájékoztatást kapott a kockázatokról, előnyökről, alternatívákról és következményekről.
2. Hogyan biztosíthatják az egészségügyi szolgáltatók a minőségi előírások betartását?
2. Olyan intézkedések végrehajtásával, mint a teljesítményfigyelés, a folyamatos minőségfejlesztés és a betegbiztonsági kezdeményezések.