Orvos Dokumentációs követelmények

Mikor jön a betegellátás, az egyik alapvető eszköz a orvos jó dokumentáció . Talán nem hangzik borzasztóan fontos, de egy alapos fájlt egy beteg fontos információkat tartalmaznak az adott kezelésre . Azt is lehetővé teszi az orvosok , hogy kövesse a beteg haladás és megváltoztathatja kezelés szükséges . Írásakor fel beteg dokumentálására , kevés hely van a hanyagságot , ha pontos és hasznos rekord kell tartani . Ebből a célból a beteg dokumentációjában követi egy sor iránymutatást , hogy a magas színvonalú . Fő panasz

Az egyik első dolog, hogy bemegy a beteg rekord a fő panasz ( CC ) , vagy ok a beteg jön a doktor . A CC leírása röviden , legyen az egy listát a tünetek , előzetes diagnózis vagy egy látogatás ajánlása alapján egy másik orvos . Ez a leírás általában szerepel a beteg szavai .
Történet

Ezután a történelem kerül sor. Ez a történet magában foglalja a történelem, a CC , beleértve olyan tényezőket, mint a hely , súlyossága és a módosító tényezők. Ez is egy felülvizsgálatát testület rendszerek hatással lehet a CC . Az orvos megkérdezi a beteg alkotmány (láz , fogyás , stb ) , a szem, a fül , az orr, a száj és a torok és más rendszerek . Ezek a kérdések segítsen azonosítani a potenciális jelek vagy tünetek a beteg tapasztal , vagy tapasztalt . A történelem is a beteg korábbi kórtörténetét , az érintett családban és társadalmi tevékenység .
Fizikális vizsgálat

Az orvos ezután elvégzi a fizikális vizsgálat . Ez a vizsga is csak a megfelelő testtájak , vagy magában a szélesebb vizsgálatot . Az eredmények a vizsgálat is megjegyezte, a beteg rekord .
Diagnózis, kezelés és kockázatok

Az orvosnak kell jegyeznünk, a diagnózis vagy diagnózis , ha szükséges. Azt is fel kell tüntetni a lehetséges kezelés és a kezelési lehetőségek , mennyisége és összetettsége az adatokat felül kell vizsgálni , és a kockázatok szövődmény vagy mortalitás a diagnózist és a kezelést .
Ajánlók és konzultációk

Ha egy áttétel van szükség, az orvosnak dokumentálnia kell azt , megjegyezve, ami az orvos ő utal a beteg .
beteg felvilágosításban és utókezelésére

az orvosnak meg kell is, hogy figyelembe az információkat adni a betegnek illetően a diagnózis és /vagy kezelésére . Ajánlások a utókezelésére , beleértve a további látogatások is meg kell jegyezni .
Vizsgálati eredmények

rekordot tartalmaznia kell egy másolatot minden olyan vizsgálatot végezni.

előírások és OTC gyógyszerek

bármely vényköteles vagy over-the -counter gyógyszereket kell sorolni , az adagolás , a rekord .