Kitöltési útmutatójának HCFA 1500

kívánó betegek visszatérítést a biztosítók az orvosi kezelést , hogy kellett volna , amelyre a beteg Medicare , Medicaid és más egészségbiztosítási szolgáltató köteles kitölteni és fájl formájában HCFA 1500 . Abban az évben, 2007-ben, ebben a formában volt helyébe formában CMS 1500 . formái lényegében azonosak ; Az új formája az a célja , hogy magában foglalja az új számozási rendszert . Alapvetően , a betegnek meg kell információt a megfelelő üres az űrlapon. Elemek 1-13 : A beteg és a biztosított információs

az első 13 doboz formájában kérni a betegek és a biztosítási adatokat. Az első box kéri a beteget , hogy ellenőrizze a megfelelő négyzetet az ő biztosítás. Ha a beteg a Medicare , a betegnek meg kell helyezni egy "X" abban a dobozban . Dobozok 2. , 3., 5. és 8. a beteg számára. Töltse ki a beteg nevét , születési dátumát és címét a megfelelő mezőkbe . A 8. rovatban , ellenőrizze, hogy a beteg házas , egyedülálló , alkalmazott vagy más . Dobozok 4. , 6. és 7. ki kell tölteni , ha a beteg mindkét házastársa vagy a munkáltatói biztosítási tervet . Az engedély jogosultja a biztosítási tervet ( a házastárs vagy a munkáltató ), az úgynevezett " biztosított ". Adja meg a biztosított adatait a megfelelő mezőkbe . Box 9 fenntartva biztosítottak , akik csak egy másik nevet, töltse ki a dobozban , amennyiben szükséges. Box 10. kéri a beteget , hogy leírja az oka az állapota ; ellenőrizze a megfelelő négyzetet . Box 11. kéri a biztosított csoporthoz vagy a szerződés számát. Ez megtalálható a beteg biztosítási kártya . Dobozok 12. és 13. igényelnek aláírást .
Tárgyak 14-33 : Orvos és Egészségügyi Szolgáltató Információs

második felében HCFA 1500 kell kitölteni a beteg orvosa vagy az egészségügyi szolgáltatót. A betegeknek meg kell hozni HCFA 1500 az orvos vagy egészségügyi szolgáltató, így töltse ki a megfelelő üres . Az ebben a részben a formában van szükség részletes információk a beteg állapota , beleértve a diagnózist kódolás és a díjakat az orvosi eljárásokat. Ez az információ csak a pontosan számolt be a kezelőorvos vagy az egészségügyi szolgáltatót. A betegeknek nem kell kitölteni ezt a részt az űrlap a saját maguk által ; formákat , amelyek nem töltötték ki megfelelően nem lehet feldolgozni , és a beteg nem kapja meg a megfelelő mennyiségű visszatérítés .