Egészség és a Betegség
Páciens neve: [Páciens neve]
Dátum: [Dátum]
A jelentést készítette: [Név]
A hozzáférés oka: [A hozzáférés oka]
Az információ átadásának dátuma: [Az információ átadásának dátuma]
A megadott információk leírása: [A megadott információk leírása]
Teendők: [Művelet történt]
További megjegyzések: [További megjegyzések]
Megértettem, hogy felelős vagyok a jelentésben közölt információk bármilyen felhasználásáért vagy visszaéléséért. Elfogadom, hogy az információkat bizalmasan kezelem, és betartom az összes vonatkozó törvényt és előírást.
Aláírás: [Aláírás]
Dátum: [Dátum]