Töltse le és nyomtassa ki a Pennsylvania Medicaid jelentkezési lapot a Pennsylvania Department of népjóléti honlapján , a dpw.state.pa.us . Ha nem férnek hozzá a nyomtatóhoz , akkor is megy a megye egészségügyi és humán szolgáltatások irodában.
2
Nézd meg , hogy milyen típusú ellátások szeretné megkapni . Ha a kérelmező kizárólag Medicaid , válassza az " orvosi segítséget. " Lesz még egy sor igen vagy nem dobozokat , hogy töltse ki az orvosi segítség alkalmazás , amely kiterjed például a nyelvi , migráns munkavállalói státusz, az állandó otthon, lakhatási támogatást és azt, hogy kapott egy eltiltás kézhezvételét szolgáltatások.
3
Adja meg a személyes adatait, beleértve a keresztnevét , középső első , és az utolsó név . Meg kell , hogy adja meg a címet , hogy mennyi ideig tartózkodott a helyszínen , telefonszám , és a korábbi címét. Azt is meg kell adnia , hogy vagy nem is részesült ellátásban egy másik államban , vagy ha már használt más nevet vagy társadalombiztosítási azonosító szám .
4
töltse ki az adatokat minden egyes tagja a háztartásban, amely magában foglalja a bárki, aki él a címét. Meg kell adnia az első és az utolsó név az egyes, függetlenül attól, hogy alkalmazása orvosi segítséget , más nevek , születési dátum , nem, társadalombiztosítási szám , hogyan kapcsolódnak a kérelmező és az iskolai végzettség . Ezután meg kell adnia a veterán státusz, családi állapot , faj, függetlenül attól, hogy van egy Pennsylvania belépőkártyával , a nevet a saját születési anyakönyvi kivonat , anyja neve , és az állam azonosító száma .
5
Töltse ki a bűnügyi történetében vizsgálatot . Bár ezek a bűnügyi nyilvántartásban továbbra is jogosult ellátásra , akkor meg kell felelnie minden bírósági végzések , próbaidő követelményeit , parole , és légy időben a fizetési bíróság vagy más bírságot .
6
Tovább a kérdések megválaszolására az állampolgárságról , szponzorálás , ha valaki a háztartásban egy diák , a katonai , özvegy vagy közvetlenül kapcsolódik a veterán . Válaszolj kérdése fogyatékossági státusz annak tekintetében, hogy orvosi ellátás , a kábítószer vagy alkohol problémák , az egészség fenntartása gyógyszeres kezelés, a szociális biztonság, a szellemi fogyatékosság és a családon belüli erőszak .
7
Töltse ki a foglalkoztatás és a jövedelem információt, hogy megy át a saját foglalkoztatás , munkaórák száma , és kéri , hogy bárki a háztartásban dolgozott az elmúlt öt évben . Meg kell , hogy tartalmazza a munka történetét . Adja ellenőrzése háztartási jövedelem , beleértve a fizetést ág , a munkanélküliség formában vagy egyéb dokumentációt , hogy ellenőrizze a jövedelem minden dolgozó tagja a háztartásban.
8
Írja információt más egészségügyi biztosítás , a munkahely elvesztése, és ha valaki terhes, vagy súlyos beteg a családban.
9
tartalmaznia kell a tulajdon tulajdonosait , beleértve az otthoni , autó, teherautó vagy motorkerékpár , életbiztosítás , és a temetés telkek .
10
Írja információk a kifizetetlen orvosi számláit , valamint a fizetett egészségügyi kiadások előtt három hónappal az alkalmazási időpont .
11
tartalmazza információt a háztartási kiadások , beleértve a közüzemi költségek, az energia segítségnyújtás, étkezés és a közös költség . Lehet, hogy az ellenőrzési költségek , bérleti díj , ingatlan adó , biztosítás, sok bérleti díj, és a közművek.
12
Regisztrálj és dátum a jelentkezési lapot , és vagy hozza azt a megyei hivatal , vagy küldje el e-mailben.