Mi történik, ha valakit két biztosítási csomag fedez?

Ha egy magánszemély két biztosítási terv hatálya alá tartozik, a helyzetet "szolgáltatások koordinációjának" (COB) nevezik. A biztosítótársaságok szabályokat és eljárásokat állapítottak meg annak meghatározására, hogy melyik terv az elsődleges és melyik a másodlagos a fedezett egészségügyi költségek kifizetésében. Az elsődleges terv jellemzően az, amelyen keresztül az érintett személy jelenleg foglalkoztatott, vagy amely a legszélesebb körű lefedettséggel rendelkezik.

Általában ez történik, ha valakit két biztosítási csomag fedez:

1. Elsődleges fizető: Az elsődleges biztosítási terv felelős azért, hogy először kifizesse a fedezett egészségügyi költségek rá eső részét. Feldolgozza a követelést és a fedezeti korlátok és feltételek szerint teljesíti a kifizetést.

2. Másodlagos fizető: Miután az elsődleges biztosítási terv kifizette a részét, a másodlagos biztosítási terv lép életbe. Felülvizsgálja az elsődleges terv által kifizetett összeget, és a fennmaradó elszámolható kiadásokat a saját fedezeti keretéig fizeti.

3. Az előnyök összehangolásáról szóló záradék: A biztosítási kötvények általában tartalmaznak egy COB-záradékot, amely felvázolja a fizetési sorrend meghatározásának szabályait, valamint az egyes tervekből származó juttatások összehangolásának módját.

4. A lefedettség átfedése: Ha a két program fedezete átfedésben van, vagyis ugyanazokat a költségeket fedezi, a másodlagos program ennek megfelelően csökkentheti vagy megszüntetheti a kifizetését, hogy elkerülje a juttatások megkettőzését.

5. Túlzott fedezet: Néha a két tervből származó együttes fedezet meghaladhatja a ténylegesen felmerülő egészségügyi költségeket. Ilyen esetekben a másodlagos terv nem teljesíthet kifizetést, mivel az elsődleges terv kifizetése után nincs fennmaradó pénzügyi felelősség.

6. Átruházási jogok: A biztosítótársaságok átruházási jogokkal rendelkezhetnek, ami azt jelenti, hogy más felelős felektől vagy biztosítási tervektől kérhetnek visszatérítést a biztosítottaik nevében teljesített kifizetésekért.

7. Rendszeri költségek: A COB-megállapodásoktól és a fedezeti szinttől függően az egyén továbbra is felelős lehet minden olyan fennmaradó, saját zsebből származó költségért, amelyet egyik terv sem fedez.

8. Kommunikáció a biztosítótársaságokkal: Fontos, hogy mindkét biztosítótársaságot értesítse a kettős fedezetről, és megadja nekik a szükséges információkat az ellátások összehangolásának megkönnyítése és a károk pontos kifizetése érdekében.

9. Követelés benyújtása: Előfordulhat, hogy minden biztosítótársasághoz külön-külön kell benyújtania a kárigényeket, szükség szerint megadva a vonatkozó dokumentumokat és információkat.

10. Koordinációs segítség: Ha bármilyen kihívásba vagy zavarba ütközik a két terv közötti ellátások összehangolásával kapcsolatban, segítségért forduljon biztosítói ügyfélszolgálati részlegéhez.

Javasoljuk, hogy megismerkedjen mindkét biztosítási terv feltételeivel, hogy megértse, hogyan működik a fedezet, és mire számíthat abban az esetben, ha mindkét tervet orvosi kiadásokra kell felhasználnia.