Egészségbiztosítási lefedettség Denial Criteria

Egészségbiztosítási vállalat használja az orvosi szükségszerűség kritériumokat eszközöket, amelyek segítik a klinikai döntéshozatalban. Bár az orvosok és más egészségügyi szolgáltatók vezetni döntéseket a gondozás , sok eljárások, szakmai látogatások , tesztek , kórházi , orvosi , viselkedési egészségügyi és kábítószer kezelés szükséges engedélye a biztosító társaság . A cég kiadja a megállapítása , hogy az eredmények a jóváhagyás megtagadása, vagy a szolgáltatások és követelések. Orvosi szükségesség kritériumai iránymutatást nyújtson abban, hogy ezek meghatározására . Mi az orvosi szükségszerűség szempontjai ?

Orvosi szükségesség kritériumai készlet irányelvek által használt egészségügyi szakemberek , hogy meghatározzák az egészségügyi ellátás szükségességét . Biztosítók használjuk ezeket az iránymutatásokat a döntéseket megalapozó jóváhagyja vagy megtagadja ellátást . Útmutató segíteni klinikusok döntéseket hozni a hosszú kórházi tartózkodás és megfelelősége eljárások, vizsgálatok, kezelés és más ellátást . Míg néhány egészségbiztosítási társaságok létrehozzák saját kritériumai , mások a meglévő feltételek, például a Milliman Care Irányelvek és InterQual . A kritériumok klinikai bizonyítékokon alapuló , évente felülvizsgálják és frissítik , és alaposan kutatott .
Criteria Használati

egészségbiztosítók ügyeljen kritériumokat eszközöket, hogy határozatait, ajánlásait a korlátozások és a kezelési lehetőségeket . Míg a rutin általában nem szükséges felülvizsgálat iránti kérelmeket engedélyezés előtti szolgáltatások és kórházak marad felül az orvosi szükségszerűség. Be kell nyújtaniuk egy engedély iránti kérelmet , hogy a biztosító társaság a felülvizsgálatot. A biztosító társaság határozza meg, hogy a kérelem megfelel az orvosi szükségesség és dönt, hogy jóváhagyja vagy tagadás a műtét. Továbbá, ha egy tag kórházba , a kórház személyzete kapcsolatba lép a biztosító társaság engedélyt szerezni a folyamatos tartózkodás . Az ellátást felül az orvosi szükségesség és a biztosító társaság úgy dönt, hogy hány napig jóvá kell hagyni, ha vannak ilyenek.
Felülvizsgálati folyamat

egészségügyi szakemberek, mint például nővérek , orvosok, szociális munkások és más, az orvosok teljes ellátás értékelések és ajánlások . Áttekintik a kezelési tervek által benyújtott szolgáltatók , és hasonlítsa össze őket, hogy orvosi szükségesség kritériumai irányítani a döntéseket. Kritériumok gyakran integrálják a biztosító társaság szoftverek egyszerű megtekintését és kiválasztását . A recenzens használ kritérium lista, programozva a rendszerbe , hogy vizsgálja felül , és válassza a kritériumok meghatározására, hogy célszerű az ellátás . Ez lehetővé teszi az egyszerű dokumentációs jóváhagyások és elutasítások .
Vonzó Denial

egészségbiztosítási terveket nyújtanak a fellebbezés jogát a megtagadását szolgáltatás vagy ellátás. Az egészségügyi terv tag , vagy tag képviselője nyújthat be fellebbezést. Egészségügyi tervek kínálnak legalább egy szinttel a fellebbezést, és sok kínál akár három, köztük egy külső végső szint , nem- egészségügyi terv alkalmazottak látogató. Kezdeményezni fellebbezést , az appealer kell hívni az egészségügyi terv , vagy küldjön írásos kérelmet fellebbezést felülvizsgálatot. A kritikusok , akik már előzetes input az eredeti döntés végeznek minden további felülvizsgálatra.