Egészség és Betegség
Beteg: [Páciens neve]
Kor: [Kor]
Szex: [Szex]
Dátum: [Dátum]
Diagnózis: Pylorus stenosis
Fő panasz: Hányás
A jelenlegi betegség története: A páciens [kor] [nem], akinél az elmúlt 2 hétben lövedékes hányás szerepel. A hányás minden etetés után jelentkezik, erőteljes és nem véres. A betegnek nehézségei is voltak a súlygyarapodásban, és ingerlékeny volt.
Fizikális vizsgálat:
- Általános:A betegnek nincs látható szorongása.
- Életjelek:Hőmérséklet 37,5°C, pulzusszám 120 bpm, légzésszám 30 bpm, vérnyomás 90/60 Hgmm
- Fej és nyak:Normocephalic és atraumatikus. Nincs thyromegalia vagy lymphadenopathia.
- Légzőrendszer:A tüdő kétoldali auskultációja tiszta. Nincs zihálás, zsibbadás vagy rhonchi.
- Szív- és érrendszer:Szabályos ütem és ritmus. Nincs mormogás, vágtázás vagy dörzsölés.
- Gasztrointesztinális:Enyhe hasi puffadás. A bélhangok mind a 4 kvadránsban jelen vannak.
- Mozgásszervi:Nincs érzékenység, fájdalom vagy deformáció.
- Neurológiai:éber és orientált x3. Az agyidegek teljesen épek. Normál erő és érzés.
Laboratóriumi vizsgálatok:
- CBC:WBC 12 000/μL, hemoglobin 11,0 g/dL, vérlemezkék 300 000/μL.
- Elektrolitok:nátrium 135 mekv/l, kálium 3,5 mekv/l, klorid 100 mekv/l, bikarbonát 24 mekv/l.
- Vér karbamid-nitrogén 18 mg/dl, kreatinin 0,8 mg/dl.
- A májfunkciós tesztek normálisak.
Képalkotási tanulmányok:
- A hasi ultrahang a pylorus izom hipertrófiáját és beszűkült pylorus csatornát mutatott ki.
Diagnózis: Pylorus stenosis
Kezelési terv:
- A beteg NPO lesz, és intravénás folyadékot kap.
- A fertőzés megelőzése érdekében a beteg antibiotikumot kap.
- A betegen pyloromyotomiát kell végezni a pylorus szűkület korrigálása érdekében.
Prognózis:
A pylorus stenosis prognózisa korai diagnózis és kezelés esetén kiváló.