HFCA Form 1500 útmutató Palmetto

Palmetto GBA volt az egyik legnagyobb adminisztrátorok a Medicare egészségbiztosítás , mivel a 1960-as években . A HFCA 1500 forma a hivatalos formanyomtatványt használják a szolgáltatók , hogy nyújtson be követelések visszatérítési Medicare , Medicaid és a kiegészítő biztosítók , mint a Palmetto GBA . Ezek a formák is nagyon zavaró az átlagos biztosított , de ha összegyűjti az összes politikai dokumentumok , mielőtt elkezdi , és igénybe venni a segítségét a szolgáltató , kitöltése állítja formák, mint a HFCA 1500 nem kell nehéz . Ez az, amire szüksége van
HFAC 1500 keresetlevelet
kék vagy fekete toll

Show More utasítások
1

Töltse ki a rovatot , hogy milyen típusú egészségügyi lefedettség alkalmazható a követelést. Ha ez a Medicaid igény , jelölje ki a Medicaid négyzetet , majd írjuk a biztosított azonosító száma , a beteg Heath biztosítási igény Number ( HICN .)
2

Töltsd ki a beteg személyes adatait. Írja be a beteg nevét, születési dátumát , nemét , címét és telefonszámát, pontosan úgy, ahogy az ő Medicare kártya .
3

Adja meg a kért információkat a biztosított , ha a beteg nem a biztosított . Ha a Medicare a beteg elsődleges biztosítási , hagyja cikkszám 4. és a 6. üres . Ha a beteg egészségügyi biztosítás elsődleges a Medicare , töltse ki a név a biztosított .
4

Adja meg a beteg viszonyát a biztosított által jelölést a megfelelő mezőbe. Adja meg a kért adatokat a beteg biztosítási elsődleges Medicare kitöltésével a 7. pontban az elérhetőségét a biztosított és a kitöltésével cikkszám 11 a biztosított politikai információkat .
5

Töltse ki az elemeket a 8. 10 jelzi a beteg családi állapot és annak jelzésére, hogy a kárt a munkával kapcsolatos , autóbaleset kapcsolatos , vagy ahhoz kapcsolódó más jellegű baleset .
6

Kérdezze meg a szolgáltató , hogy töltse ki a tételeket 9a- 9d a beteg Medigap javára információkat . A szolgáltató is töltse ki a biztosított politika /csoport számát , a születési dátum és a szex , és biztosítani kell a követelés feldolgozását címe Medigap biztosító rovatban a 9c és a fizető fél azonosító száma a dobozban 9d .
7

Sign dátum és az űrlap a 12. rovatban a teljes nevét és a 6 vagy 8 számjegy dátumot. Ha a beteg nem tudja , hogy aláírja a nyomtatványt , a képviselő írja alá a beteg részéről . A beteg vagy képviselőjének kell biztosítani aláírás 13. rovatban ad engedélyt Medigap juttatások kell fordítani a vagy beszállítója .
8

ad tájékoztatást az aktuális betegség vagy sérülés a tételek 14 és 16 . Írja be a dátumot a jelenlegi sérülés, betegség , vagy a terhesség , és ha a beteg alkalmazott , az időpontokat , amelynek során a sérülés megakadályozza őt a munkába való visszatérés .
9

Töltse ki a szolgáltató nevét 17. rovat . rovatban 17a , hogy a szolgáltató kitöltés a saját UPIN , és dobozban 17b , a NPI . Ezeket a mezőket kötelező kitölteni, ha a szolgáltató rendel a szolgáltatást.
10

Adja meg a kért tájékoztatást a beteg kórházi tételek 18. a 20. . 18. tételében , jelzi , hogy mely napokon minden kórházi tartózkodás kapcsolatos aktuális betegség vagy sérülés , és 20. pont , vegye figyelembe, hogy egy külső labor használt diagnosztikai vizsgálatokra .
11

már a szolgáltató adja ki 24. pont minden szükséges információt nyújtott szolgáltatások és a díjak ezek a szolgáltatások . A szolgáltatónak fel kell tüntetni a dátumok és a szolgálati helyen , a vonatkozó eljárási törvénykönyvek és a diagnózis kódját hivatkozási szám , a szolgáltatások díjának , napok vagy egységek , azonosító selejtezők, és az UPIN /NPI kiolvasztott orvosok .
12

Kérdezze meg a szolgáltató , hogy töltse ki a 25. pont a szövetségi adóazonosító szám vagy társadalombiztosítási számát , és jelzi, hogy melyik szám által használt jelölés a megfelelő mezőbe.
13

Legyen a szolgáltató töltse ki tételek 27 keresztül 30 megfelelő számlázási adatokat. A 27. pont a szolgáltatónak jeleznie kell, hogy elfogadja Medicare előnyeit. 28. pont kell tölteni a teljes díjat a szolgáltatások , 29. pont az összeget, amely a beteg fizetett e szolgáltatások , és a tétel 30 az egyensúly miatt .
14

Kérje meg a szolgáltatót , hogy írja alá és dátum formájában pontban 31 és 33 , kérje meg , hogy a telefonszám, számlázási név, cím és irányítószám , valamint a szolgáltató NPI pont 33a .