Health Insurance Claim feldolgozási eljárások

egészségügyi biztosítási igények , hogy egy szabványos utat benyújtása és elbírálása a fizetési és az értesítést. Minden lépésnél az út , vannak változók ; azonban minden egészségbiztosító követi az alapvető eljárásokat. Egészségügyi biztosítók szabályozza a szövetségi Munkavállalói nyugdíj Security Act of 1974 ( ERISA ), beleértve a szabványokat igények feldolgozása . Az állami törvények is hatással lehet , hogy a biztosítók fizetnek követelések . Benyújtása

követelések benyújtása az első része a követelések feldolgozásának útját . Követelések benyújtott egyes egészségügyi szolgáltatás , a vizsgálatokat eljárások műtétek . Attól függően, hogy milyen típusú biztosítási terv , és ha a szolgáltató van a hálózati vagy out- of- hálózat , az igény nyújtható be a szolgáltató vagy a beteg . A szolgáltatók gyakran nyújtanak be igényeket elektronikus úton; azonban a biztosítók el tudja fogadni a papír formanyomtatványokat benyújtani HCFA 1500-as években - a járóbeteg- szolgáltatások, mint például az orvos látogatások - vagy a UB -04S a fekvőbeteg-ellátásra . Megérkezése után a legtöbb fizetők szkennelés és osztályozás papír igények elbírálására .
Ítélkezési

elbírálása során a biztosító meghatározza, hogy ki felelős a fizetési és az összeget. Nyújthat be díjat bármilyen összeget , de ha a hálózati szolgáltatók , követelések döntenie , hogy fizetni csak a hálózati megengedett összeget. Ha a terv egy együttes biztosítás rendelkezés százalékában követelések fizetett a szolgáltató és a biztosító határozza meg, hogy mit fog fizetni . Ítélkezési gyakran elektronikus , de szükség lehet kézi beavatkozásának állítja processer , attól függően, hogy a szolgáltatás összegét a benyújtott követelés vagy ha a követelés nem teljes .
Visszatérítés

Miután igények elbírálására , a fizetési küldött a szolgáltató vagy a beteg , adott esetben . A követelést lehet tagadni , ebben az esetben nem kell fizetni küldeni. Azonban a legtöbb esetben a kifizetés visszatérítésére közvetlenül a szolgáltatónak keresztül elektronikus átutalás - közvetlen befizetés . Amikor a beteg téríti szolgáltatások közvetlenül a biztosító levelek neki egy csekket , hacsak más megállapodás készült .
Magyarázata előnyei

beteg kap magyarázatot ellátások adatok alapján elbírálása a követelést. A magyarázat ellátások kijelzők állítja részleteket , többek között, hogy az igényt fizetett beteg egyensúly, a kézbesítés dátuma , valamint az eljárás vagy a szolgáltatás kódját a szolgáltatás. Ha az állítást tagadta fizetés, Ön és a szolgáltató is kap egy tagadás levelet felvázolja az oka a tagadás és hogyan kell a döntést.