Hogyan Fájl követelések CHAMPVA

A US Department of Veteran Affairs kezeli a polgári egészségügyi és orvosi Program a Department of Veteran Affairs ( CHAMPVA ) . Ez a kiegészítő egészségbiztosítási program, amely fedezi az egészségügyi szolgáltatások, a gyógyszerek és hasonló orvosi ellátás . CHAMPVA kiterjed családtagok a veteránok, akik tartósan le van tiltva , vagy meghalt. Reklamációt űrlapot CHAMPVA visszatérítését az orvosi költségeket. Ez az, amire szüksége van
igénylőlapot
másolat orvosi nyilatkozatot
Copy magyarázatot ellátások

Show More utasítások
1

Töltse le és nyomtassa ki egy igénylőlapot a CHAMPVA honlapon vagy kérelmére egy hívja őket 1-800-733-8387 ( lásd a forrásokat) .
2

nyomtatása az Ön nevét, címét és CHAMPVA tag számot a formában részben egy. Ha van egy másik biztosító szolgáltató , ezt az információt a fejezetben két . Meg kell számlázni a másik biztosító szolgáltató benyújtását megelőzően a követelést CHAMPVA hátralévő részére a számlát.
3

Írja meg veterán szponzor nevét és a tagállamok számának harmadik részében .

4

Aláírás és dátum szakasz négy . Ha a követelés érvényesítéséhez nevében valaki más , többek között az adatait, és a kapcsolat a beteg alá az aláírás .
5

Csatolja a tételes egészségügyi nyilatkozatot az igénylőlapot . Adott esetben csatolja a példányt a magyarázata előnyeit az elsődleges biztosítási szolgáltató .
6

Küldje el az igénylőlapot a VA Health Administration Center , CHAMPVA , PO Box 469064 , Denver , CO , 80246-9064 .